Sclerosi Laterale Amiotrofica (SLA)

0
636

La Sclerosi Laterale Amiotrofica (SLA) è una patologia neurodegenerativa progressiva del motoneurone dell’età adulta, determinata dalla perdita dei motoneuroni spinali, bulbari e corticali, che conduce alla paralisi dei muscoli volontari fino a coinvolgere anche quelli respiratori.

La SLA è anche chiamata malattia di Lou Gehrig in quanto nonostante fosse stata scoperta per la nel 1869 dal neurologo francese Jean-Martin Charcot, ottenne l’attenzione internazionale solo nel 1939, quando ne fu colpito il giocatore di baseball Lou Gehrig.

Epidemiologia.

Si stima che in Italia siano presenti più di 6.000 persone affette da SLA. La SLA colpisce maggiormente tra la quarta e la settima decade di vita. Tuttavia, la malattia può colpire anche persone più giovani tra i venti e i trent’anni.

Fonte: Istat 2011

La prevalenza, cioè la percentuale di popolazione che risulta essere affetta da SLA, è in aumento.

L’incidenza, cioè la misura della probabilità di insorgenza di SLA nella popolazione entro un determinato periodo di tempo, è di 1-3 casi ogni 100.000 abitanti all’anno (fonte: www.aisla.it).

Generalmente la SLA si manifesta in percentuali maggiori in fasce d’età sempre più avanzate.

La SLA è più frequente negli uomini che nelle donne, anche se con l’aumentare dell’età, l’incidenza della malattia tenda ad essere pressoché uguale nei due sessi.

L’aspettativa di vita dopo la diagnosi è mediamente di 3-5 anni, anche se il suo decorso presenta diverse manifestazioni in ogni paziente che ne è affetto. Circa il 20% vive cinque anni o più; circa il 10% più di dieci anni. La sopravvivenza media negli ultimi anni è notevolmente aumentata, almeno in parte grazie ai miglioramenti nella gestione clinica, nella presa in carico e per la diffusione di supporti tecnologici.

Nel 90%-95% dei casi la causa non è nota. Circa il 5%-10% dei casi è dovuto a ereditarietà e circa il 50/% di questi casi sono dovuti a mutazione di uno di due geni specifici.

Le forme di SLA familiare sono clinicamente indistinguibili da quelle sporadiche

Fisiopatologia.

Viene definito motoneurone ogni neurone localizzato all’interno del sistema nervoso centrale (SNC) che trasporta il segnale all’esterno del SNC per controllare direttamente o indirettamente i muscoli e il loro movimento.

I motoneuroni sono le cellule nervose responsabili della contrazione dei muscoli volontari, coinvolti principalmente nella locomozione, ma anche nelle funzioni vitali, come la deglutizione e la respirazione. La degenerazione dei motoneuroni causa la progressiva paralisi dei muscoli da essi innervati.

I due tipi di motoneuroni coinvolti nella malattia sono i motoneuroni superiori, quelli cioè che collegano il cervello al midollo spinale, e i motoneuroni inferiori, che collegano i neuroni motori superiori dal midollo spinale a tutti muscoli del corpo.

Se un muscolo è inattivo per un lungo periodo, la sua massa inizia a diminuire ossia di atrofizza. Questo è il motivo dell’insorgenza del deperimento muscolare, un sintomo comune della SLA.

A-myo-trofico deriva dal greco. “A” è privativo, indica una negazione. “Myo” signirica che è riferito al muscolo, e “trofico” significa nutrimento – “Nessun nutrimento muscolare”. Quando un muscolo non ha nutrimento, si “atrofizza” o si consuma. “Lateral” identifica le aree nel midollo spinale di una persona dove si trovano le parti delle cellule nervose che controllano i muscoli. Poiché questa zona degenera, porta alla formazione di tessuto cicatriziale o indurimento (“sclerosi”) nella regione.

Sintomi.

Nei pazienti con SLA le capacità cognitive e sensoriali rimangono intatte nella maggior parte dei casi.Circa la metà delle persone che vivono con la SLA può incontrare difficoltà nell’apprendimento, nel linguaggio e nella concentrazione. Questo è generalmente noto come danno cognitivo.

Circa il 15% delle persone con SLA sperimenta gravi cambiamenti cognitivi e comportamentali che vengono diagnosticati come demenza frontotemporale (FTD). L’FTD è una forma di demenza sempre più riconosciuta, con segni e sintomi diversi dalla più comune malattia di Alzheimer (i cambiamenti comportamentali e i problemi di linguaggio sono più importanti nell’FTD).

L’inizio della SLA può essere così subdolo che i sintomi vengono spesso trascurati. I sintomi iniziali includono brevi contrazioni (mioclonie), crampi oppure una certa rigidità dei muscoli. Rigidità che influisce sul funzionamento di un braccio o di una gamba, e voce indistinta o tono nasale. Questi disturbi generali si sviluppano in forme di debolezza più evidente o atrofia, che possono portare il medico a sospettare una forma di SLA.

Le parti del corpo interessate dai sintomi iniziali della SLA dipendono da quali muscoli nel corpo vengono danneggiati per primi. Circa il 75% delle persone sperimenta la SLA con “esordio all’arto”. In alcuni di questi casi, i sintomi inizialmente si risentono su una delle gambe ed i pazienti ne divengono consapevoli quando camminano o corrono, oppure perché notano che inciampano più spesso. Altri pazienti con l’esordio all’arto sperimentano gli effetti della malattia su una mano o su un braccio, dato che essi hanno difficoltà ad eseguire compiti semplici che richiedono destrezza manuale, come abbottonare una camicia, scrivere o girare una chiave in una serratura.

Circa il 25% dei casi di SLA è ad “inizio bulbare”. Questi pazienti all’inizio notano difficoltà nel pronunciare la parola e le frasi (disartria), sino ad arrivare alla perdita della comunicazione verbale (anartria). Può anche essere presente un problema di motilità delle corde vocali, che determina a volte disfonia. Può essere presente una crescente difficoltà a deglutire liquidi, solidi o entrambi (disfagia). La lingua può presentarsi atrofica, e con fascicolazioni in seguito all’interessamento del XII nervo cranico (nervo ipoglosso).

Spesso è presente una facile stancabilità dei muscoli della masticazione, che insieme alla disfagia è spesso responsabile di dimagrimento e malnutrizione (per sopravvivere si rende quindi necessario un intervento per impianto PEG). Indipendentemente da quale sia la parte del corpo interessata per prima dalla malattia, la debolezza e l’atrofia muscolare si estendono ad altre parti del corpo con il progredire della malattia. I pazienti hanno problemi crescenti per spostarsi, per deglutire (disfagia) e nel parlare o nel formare le parole (disartria).

Altri sintomi includono il progressivo irrigidimento dei muscoli (spasticità) e la presenza di riflessi esagerati (iperreflessia) o di riflessi patologici (alluci muti, segno di Hoffmann, segno di Babinski). Segni di danno del secondo motoneurone sono la presenza di ipo-atrofia dei muscoli da questo innervati, fascicolazioni (guizzi muscolari percepibili sotto cute), crampi muscolari, riduzione del tono muscolare e dei riflessi osteotendinei.

Un riflesso anomalo, noto in medicina come segno di Babinski che consiste nell’estensione in alto dell’alluce del piede e nello “sventagliamento” all’infuori delle altre dita, quando la pianta del piede viene stimolata, ad esempio graffiandola con una matita, c’è da aggiungere che tale riflesso è normale nel bimbo che non ha ancora imparato a camminare, diventa anomalo sopra i 16 mesi circa di età.

Circa il 15 – 45% dei pazienti sperimenta il cosiddetto “effetto pseudobulbare”, conosciuto anche come “labilità emotiva”, che consiste in attacchi di riso incontrollabile oppure pianto.

Man mano che il diaframma ed i muscoli intercostali si indeboliscono, la capacità vitale e la pressione inspiratoria forzata (due indici polmonari) diminuiscono. Nell’inizio bulbare della SLA, questo può accadere prima che si verifichi la debolezza di un arto in modo significativo ed evidente.

Diagnosi.

Per essere diagnosticati come affetti da SLA, i pazienti devono avere segni e sintomi di danno sia al motoneurone superiore, che a quello inferiore, che non possano essere attribuiti ad altre cause.

Anche se la sequenza di comparsa dei sintomi emergenti e la velocità di progressione della malattia variano da persona a persona, quasi sempre, alla fine, i pazienti non saranno in grado di stare in piedi o di camminare, salire o scendere dal letto da soli, utilizzare le mani e le braccia. Le difficoltà a inghiottire e masticare danneggiano la capacità del paziente di mangiare normalmente ed aumentano il rischio di soffocamento. Mantenere il proprio peso allora diventerà un problema. Questo perché di solito la malattia può non interessare le capacità cognitive e i pazienti sono consapevoli della loro progressiva perdita di funzionalità e possono quindi divenire ansiosi e depressi.

Terapia.

In riferimento ai sintomi polmonari, la ventilazione C-PAP oppure quella a pressione positiva Bilevel (a cui frequentemente ci si riferisce con l’acronimo B-PAP) è frequentemente utilizzata per sostenere la respirazione, inizialmente soltanto di notte e, con l’aggravarsi della malattia, anche di giorno.

È consigliabile che, prima che la terapia con B-PAP diventi insufficiente, il paziente decida se farsi praticare una tracheotomia ed attraverso essa ricevere la ventilazione meccanica a lungo termine. Una parte dei pazienti non accetta questa pratica ed invece sceglie cure palliative in una unità per lungodegenti: la maggior parte delle persone con SLA muore in seguito ad insufficienza polmonare o all’insorgere di polmonite, e non direttamente per la malattia.

Finora non è stata scoperta alcuna cura definitiva per la SLA. Nonostante questo, la Food and Drug Administration (FDA) ha approvato il primo trattamento farmacologico per la malattia: il riluzolo. Si pensa che il riluzolo possa ridurre il danno ai motoneuroni, perché riduce il rilascio di glutammato. Test clinici in pazienti con SLA hanno mostrato che il riluzolo prolunga la sopravvivenza fino a soli tre mesi, e può estendere il tempo di sopravvivenza soprattutto nei pazienti con SLA ad inizio bulbare.

Biologia molecolare.

Di seguito sono riportati alcuni dei meccanismi che si sospetta siano coinvolti nella degenerazione del motoneurone.

Aggregazione. Accumuli anormali (aggregati) di molecole proteiche si raggruppano all’interno dei motoneuroni affetti da SLA, interrompendo il loro normale funzionamento.

Alterato metabolismo dell’RNA. La produzione e il trasporto di molecole di RNA, necessarie per costruire proteine, possono essere alterate e la produzione di proteine potrebbe essere influenzata negativamente e causare la malattia.

Alterazioni delle proteine strutturali. A causa della lunghezza insolita dei loro assoni, i motoneuroni richiedono grandi quantità proteine note come neurofilamenti, che costituiscono le fibre strutturali che aiutano l’assone a mantenere la propria forma. Nei pazienti con SLA, così come altre malattie neurodegenerative, le proteine dei neurofilamenti non riescono a interagire correttamente, creando fibre disorganizzate o accumuli anomali (aggregazioni) di neurofilamenti all’interno del motoneurone. Questi aggregati alterano la struttura del citoscheletro, lo “scheletro” cellulare che garantisce il mantenimento della forma e della struttura dei motoneuroni e di altre cellule, provocando la degenerazione cellulare.

Alterazione della rete di comunicazione. Il sistema nervoso trasmette costantemente segnali elettrici ai muscoli attraverso i motoneuroni. L’impulso elettrico viaggia lungo l’assone del motoneurone e, quando raggiunge la fine dell’assone, il messaggio elettrico viene convertito in un messaggio chimico (un neurotrasmettitore) che diffonde rapidamente attraverso la sinapsi a un secondo motoneurone (o al muscolo bersaglio). Per molti motoneuroni questo messaggero chimico è il glutammato, che in alte concentrazioni può essere tossico e causare eccitotossicità. Essendo costantemente sollecitati per la necessità di controllare il movimento dei muscoli, degli arti e della respirazione i motoneuroni sono, in teoria, inclini all’eccitotossicità. Il Riluzolo, il primo farmaco approvato dalla FDA per la SLA, si ritiene che agisca sul sistema del glutammato.

Interruzione del trasporto assonale. Nella maggior parte delle cellule, le molecole importanti sono prodotte nel nucleo della cellula e nelle strutture circostanti e vengono quindi trasportate nelle regioni della cellula dove sono necessarie. I motoneuroni sono grandi cellule, con grandi assoni che misurano fino a un metro di lunghezza. È necessario dunque che i loro sistemi di trasporto dei nutrienti, rifiuti e componenti cellulari da un’estremità del neurone all’altra funzionino correttamente. Questa caratteristica rende il motoneurone maggiormente vulnerabile alle malattie. Ricerche recenti condotte su modelli murini e umani suggeriscono che le alterazione del trasporto assonale possa giocare un ruolo importante nella SLA. Se una qualsiasi parte del sistema di trasporto diventa difettosa, può causare un’interruzione dell’intero sistema e portare alla degenerazione del motoneurone.

Danno ossidativo. I radicali liberi dall’ossigeno sono sostanze chimiche tossiche formate come normale sottoprodotto di processi cellulari, che normalmente vengono eliminati dagli antiossidanti. Nella SLA tuttavia, i meccanismi di difesa antiossidante propri dei motoneuroni possono essere alterati, portando a un accumulo tossico di rifiuti. Il recente farmaco approvato per la SLA, edaravone, sembra agire su questa via. Tuttavia, gli studi sugli integratori antiossidanti nei modelli murini hanno dimostrato che questi non sono in grado di modificare in modo significativo il decorso della malattia.

Danno mitocondriale. Con la loro elevata domanda di energia e il tasso metabolico, i motoneuroni hanno un gran numero di mitocondri – gli organelli che costituiscono le “centrali energetiche” di tutte le cellule. Anomalie nei mitocondri sono state riscontrate in diverse malattie neurodegenerative, inclusa la SLA.

Carenza di fattori nutritivi. Una delle sorprendenti scoperte degli ultimi anni è stata il riconoscimento del ruolo dei fattori di crescita, precedentemente ritenuti non correlati alla malattia, nello sviluppo della SLA. Alcuni studi hanno dimostrato che i motoneuroni diventano più suscettibili alla SLA a causa della mancanza di nutrienti. In particolare è stato evidenziato come la carenza di un gruppo di sostanze chimiche, chiamate fattori neurotrofici, abbia un ruolo nell’insorgenza della malattia.

Vicini problematici. I motoneuroni sono circondati da cellule chiamate glia, che normalmente forniscono ai neuroni sostegno e nutrimento. Tuttavia, i ricercatori hanno scoperto che le cellule gliali, come astrociti e oligodendrociti, possono in effetti contribuire alla degenerazione dei neuroni motori se le loro attività di supporto vengono alterate.

Infiammazione. L’infiammazione fa parte della reazione protettiva del sistema immunitario contro i danni ai tessuti o l’invasione da parte dei microbi. È un processo che dovrebbe aiutare a guarire. Ma a volte l’infiammazione che accompagna malattie o lesioni è controproducente. L’infiammazione può trasformarsi in un attacco non necessario ai tessuti del corpo, come nell’artrite o nelle malattie autoimmuni. Crescenti evidenze hanno mostrato che l’infiammazione accompagna la morte dei motoneuroni nella SLA, e che le cellule della glia, chiamate microglia, che di solito proteggono il Sistema Nervoso Centrale dagli attacchi esterni, possono diventare troppo attive e produrre effetti indesiderati e promuovere il danno.

Fonte: http://www.arisla.org/?page_id=75